Formulario de colegiación

DATOS PERSONALES

Los campos con (*) son obligatorios

Nombre (*)

Apellidos (*)

Dirección (*)

Localidad (*)

Código postal (*)

Provincia (*)

DNI (*)

Teléfono móvil (*)

Teléfono fijo (*)

Fecha de nacimiento (*)

Localidad de nacimiento (*)

País de nacimiento (*)

Correo electrónico de contacto (*)

Correo electrónico adicional (opcional)

Página web

Cuenta bancaria donde domiciliar el recibo (*)

DATOS ACADÉMICOS

Título de licenciatura o grado (*)

Facultad (*)

Intensificación o mención (*)

Universidad (*)

Año de graduación (*)

Título de Máster

Facultad

Universidad

Año de obtención del título de Máster

Título de Doctor

Facultad

Universidad

Título de la tesis doctoral

Año de obtención del título de Doctor

Título de Especialista Sanitario

Año de obtención del título de Especialista Sanitario

Autorizo al COBRM a que verifique la autenticidad de mis títulos. (*)

ACTIVIDAD PROFESIONAL

Institución (*)

Posición/Cargo (*)

Antigüedad

Campo de conocimiento

Información adicional que desees hacer constar

MATRÍCULA (*)

Finalización de la carrera hace menos de un año (17€)Finalización de la carrera hace más de un año (40€)

CUOTAS DEL COBRM (*)

Ordinaria (72€/semestre)Reducida parado/Discapacidad 33% (30€/semestre)Discapacidad 65% con empleo (6€/semestre)Discapacidad 65% parado (gratuito)Jubilado (10€/semestre)

CALCULA EL INGRESO QUE DEBES HACER AL COBRM EN FUNCIÓN DE TU SITUACIÓN Y EL MES EN EL QUE QUIERES SER DADO DE ALTA:

Nota: El alta será a día 1 del mes en el que tú lo solicites. Este cálculo incluye tu primera cuota semestral + matrícula.

Si hace menos de un año que te graduaste y estás trabajando (Ordinaria):

Si hace más de un año que te graduaste y estás trabajando (Ordinaria):

Si hace menos de un año que te graduaste y estás en paro o tienes una discapacidad del 33% o superior e inferior al 65% (Parado/33% discapacidad):

Si hace más de un año que te graduaste y estás en paro o tienes una discapacidad del 33% o superior e inferior al 65% (Parado/33% discapacidad):

Si hace menos de un año que te graduaste, tienes una discapacidad igual o superior al 65% y estás trabajando (Discapacidad con seguro de responsabilidad civil):

Si hace más de un año que te graduaste, tienes una minusvalía igual o superior al 65% y estás trabajando (Discapacidad con seguro de responsabilidad civil):

Si hace menos de un año que te graduaste, tienes una discapacidad igual o superior al 65% y no estás trabajando (Discapacidad sin seguro de responsabilidad civil):

Si hace más de un año que te graduaste, tienes una discapacidad igual o superior al 65% y no estás trabajando (Discapacidad sin seguro de responsabilidad civil):

Si hace menos de un año que te graduaste, y estás jubilado:

Si hace más de un año que te graduaste, y estás jubilado:

Recuerda: el ingreso debes realizarlo en la cuenta bancaria del COBRM Cajamar Nº ES37 3058 0277 40 2720015195

POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE DATOS (*)

Consiento el uso de mis datos para los fines indicados en la política de privacidad“SUS DATOS SEGUROS” (*).

Consiento el uso de mis datos personales para recibir publicidad de su entidad.

LISTA DE EMPLEO

Solicito que me inscriban en la lista de distribución de ofertas de empleo

DATOS ADJUNTOS

Máximo 2 MB cada archivo.

Copia del título de licenciatura o grado (*)

Copia del título de Máster

Copia del título de Doctor

Copia del DNI (*)

Foto carnet (*)

Justificante de pago inscripción y cuota (*)

Justificante de demanda de empleo (DARDE)

Justificante del certificado de minusvalía en vigor

Justificante del certificado de jubilación

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